מדיניות האיכות של המרכז הרפואי הלל יפה

פעילות בית החולים תושתת על ערכי יסוד של אנושיות, מקצועיות ויעילות. מבוא הנהלת המרכז הרפואי מאמצת מדיניות של "שיפור איכות מתמיד" (CQI) באמצעות אימוץ ויישום פילוסופיית "ניהול איכות כולל" (TQM) כגישה להקניית תרבות ארגונית, שתכליתה השגת שביעות רצון הלקוחות משירותי הרפואה הסיעוד והמנהלה (חולים, בני משפחה, מבקרים, תושבי האזור, מקבלי וספקי שירות, עובדי שירותים רפואיים ומבטחים רפואיים המצויים בקשר עם המרכז הרפואי ולקוחות פנימיים). הנהלת המרכז הרפואי רואה באיכות יעד אסטרטגי בעל חשיבות עליונה. אסטרטגיה זו נועדה להבטיח מילוי צורכיהם של לקוחותיה, ובכך להשיג את שביעות הרצון המלאה שלהם משירותי המרכז.

אנו רואים לעצמנו מחויבות להטיב את הטיפול הרפואי והסיעודי ליעל אותו ולטפח את איכותו ואת רמת השירות למתארחים במרכז לצורך טיפול רפואי או מסיבות אחרות. אנו רואים חשיבות עליונה בשיפור איכות העבודה והניהול בארגון, בכל רבדיו, באופן שיענה על הציפיות והצרכים של לקוחותינו לשביעות רצונם המלאה.

מסמך זה נכתב כדי להדגיש את מחויבות ההנהלה לספק שירותים ומוצרים נלווים באיכות ובמחירים אשר יענו על ציפיות הלקוחות ויהיו בני תחרות בשוק הבריאות באזור הנתון לאחריות בית החולים.

במסמך מפורטת מדיניות בית החולים בנושא האיכות, הפעילויות המבוצעות כדי להבטיח את איכות השירותים והמוצרים והצהרת כוונות ביחס לפעילויות נוספות המתוכננות לתקופת זמן בת שלוש שנים.

מסמך זה ישמש גם כ"מצפן" ו"מורה דרך" לעובדים ולמנהלים בדרגים השונים ביחס לציפיות, תכניות ודרישות הארגון.

עובדי בית החולים הם הנכס החשוב ביותר בהנהגת המדיניות של "שיפור מתמיד". איכות הביצוע של כל אחד מאתנו מהווה מרכיב מפתח בהצלחת התהליך. לכן, בית החולים יפעל להעמקת הידע של כל העובדים והמנהלים בתחומי עבודתם, להרחבת שיתוף הפעולה הבין-תחומי ובין המחלקות, ולפיתוח עבודת צוות כוללת הרואה בלקוח את מרכז הוויתו של הארגון.

נדבך חשוב ביצירת תהליך השיפור המתמיד הינו איסוף הנתונים ואיתור תקלות (או "כמעט תקלות") לשם לימוד מקור הבעיות ופתרונן המהיר. לכן נפעל להגברת הפתיחות בין עובדים ומנהלים תוך גילוי מעורבות ועמידה בהתחייבויות. הכלי להשגת יעד זה הינו הפעלה ממוסדת של מנהל סיכונים בבית החולים.

בית החולים קיים כדי לתת ללקוחותיו שירותי בריאות ברמה הגבוהה ביותר המצויה. על כן מהווים לקוחותינו גורם מרכזי בעיצוב פעילותינו ושותפים בתהליכי קבלת החלטות בארגון. יעד זה יושג ע"י שיתופם בגופי קבלת החלטות כמו ועדת ההיגוי של ניהול האיכות, בצוותי השיפור למיניהם, בגופי האיכות השונים, בוועדת התלונות ובגופים העוסקים באיסוף המידע.

גורמי חוץ וספקים העובדים עם בית החולים הנם חלק ממערך האיכות של ארגוננו. נעבוד עימם בשיתוף פעולה כדי לפתח כושר עמידתם בתקן וברמת האיכות שידרוש מהם בית החולים. ככלל, בית החולים שואף לעבוד אך ורק עם ספקים העומדים בדרישות התקן הבין-לאומי לאיכות ISO 9000.

פעילות בית החולים תושתת על ערכי יסוד של אנושיות, מקצועיות ויעילות.

• מחויבות ההנהלה הינה תנאי מוקדם להצלחת תהליכי ההטמעה וההקמה של מערכת האיכות, לכן, הנהלת המרכז הרפואי מקבלת על עצמה לפעול באופן אשר ידגים באופן מוחשי מחויבות זאת. 
• היעד האסטרטגי העיקרי אשר יוצב בפני עובדי המרכז הרפואי יהיה שביעות רצון מלאה של הלקוח החיצוני ושל הלקוח הפנימי. 
• הנעה ומעורבות מלאה של כל העובדים הינה מעיקרי הגישה של שיפור איכות מתמשך, ולכן, ההנהלה תפעל לשילוב כל או מרבית העובדים בתהליכי השיפור תוך כדי או לאחר הכשרה מתאימה. 
• הכשרת העובדים לפעולה בנושאי האיכות הינה מאבני היסוד בדרך להצלחת התכנית. ההנהלה קובעת כי מרבית פעולות ההכשרה וההדרכה תתבצענה על ידי עובדי המרכז הרפואי. 
• הנהלת המרכז סבורה כי מחלקות ועובדים אשר פועלים יותר מאחרים לקידום איכות העבודה במרכז ראויים להוקרה ולתגמול. ראוי כי התגמול יהיה קשור גם בהרחבת הידע בנושאי איכות באופן אשר יתרום לקידומו של העובד ו/או לשיפור השירות ביחידה הנוגעת בדבר. 
• במסגרת התוכנית לשיפור האיכות מחליטה ההנהלה לייסד מערכות ארגוניות אשר תשמשנה להגשמת המדיניות האמורה. מערכות אלה, בחלקן, מהוות תנאי למימוש התכנית ואחרות תוקמנה בהדרגה עם התקדמות הביצוע.

התחייבויות בית החולים ללקוחותיו

זכויות לקוחות בית החולים המטופל הוא האדם שלמענו הוקם ופועל בית החולים. הנזקק לטיפול רפואי בבית החולים זכאי:

• לקבל טיפול בהתאם להתחייבויות בית החולים על פי אמנה זו. 
• לקבל מידע על הצוותים המטפלים. המטופל זכאי לדעת את שמו ותפקידו של כל אדם המטפל בו. 
• לקבל את הטיפול המוצע על פי רצונו החופשי, על פי נטיותיו ובהסכמתו הגמורה. הלקוח זכאי לסרב לקבל טיפול כלשהו, סירובו כאמור לא יפגע בזכותו להמשיך ולקבל את הטיפול שהוא מסכים לו מבין הטיפולים המוצעים לו ע"י צוות בית החולים. במצב חירום רפואי או אם לא ניתן לקבל את הסכמת הלקוח (או האפוטרופוס האחראי לבריאותו על פי חוק) מדעת, יינתן טיפול רפואי חיוני ללא דיחוי, ובלבד שהחלטה כזו נתקבלה ע"י שלושה רופאים. 
• לקבל מידע על מטרת הטיפול, מהותו ועל כל הליך ושלב בו, והסיכונים הכרוכים בו כדי שיוכל לגבש את הסכמתו. המטופל זכאי לקבל מידע בדבר החלופות הטיפוליות ובדבר ההשלכות של הימנעות מטיפול. על פי בקשה, ימסור הרופא מידע רפואי לבני המשפחה. הלקוח זכאי שלא לקבל מידע על-פי רצונו. 
• בקבלת הטיפול זכאי החולה לכבוד, לפרטיות ולשמירה קפדנית על סודיות המידע הנוגע לו. 
• לפנות על חשבונו להתייעצות עם מומחים מחוץ לבית החולים ולקבלת חוות דעת רפואית נוספת, בסיוע מלא של צוות בית החולים. 
• המאושפז בבית החולים זכאי לכך שבית החולים יאפשר למבקרים לפקוד את קרובי משפחתם וידידיהם בשעות ביקור קבועות, ויעמיד לרשותם מקום ראוי ונוח. שעות הביקור תיקבענה בהתחשב בצרכי הטיפול והמנוחה של החולים, ונוחיות המבקרים, ותפורסמנה בפרסומי בית החולים. 
• המטופל רשאי לצפות להקפדה יתרה על פרטיותו ועל סודיות המידע הרפואי הקשור בו. בית החולים מתחייב לנהל רשומה רפואית על מצב המטופל ולהקפיד על שמירתה על פי הנהלים המקובלים. רשומה זו תועמד לרשות המטופל ורופאיו בלבד, אלא אם הורה המטופל אחרת בכתב ובדעה צלולה (או בהוראת בית המשפט למי ובהיקף שבית המשפט יורה). 
• המטופל ישותף במחקר מדעי/רפואי רק מתוך הסכמה מלאה, על פי אמנת הלסינקי ודרישות החוק. המטופל רשאי לסרב להשתתף במחקר מדעי כאמור. עובדת אי-השתתפותו במחקר הנ"ל לא תגרום לפגיעה מכל סוג במטופל או בטיפול שהוא נזקק לו.

 במתן הטיפול, יפעל בית החולים על פי החוקים, התקנות, הנהלים וההוראות האתיות אשר מגדירים את חובתנו כלפי אלה המסורים לטיפולינו.

אמינות השירות בבית החולים 

• הנהלת בית החולים ומחלקותיו יקפידו על מתן השירות בהתאם לכללי אמנה זו, על פי נהלי האיכות של ISO, 9000 ועל פי גישת הניהול האיכותי הכולל. 
• הנהלת בית החולים תקפיד להעדיף השימוש בציוד ותרופות תקניים בלבד, המסופקים ע"י יצרנים המפעילים תכניות איכות ובעלי תו תקן איכות. 
• הנהלת בית החולים תעדכן מדי חציון (שישה חודשים) היעדים למתן הטיפול בכל הנוגע לתורים, שהייה במיון ובאשפוז, תכנון האשפוז ומהות השירות. ההנהלה תעשה כל מאמץ לגרום לשיפור הביצוע על פי התקנים שנקבעו באמנה זו. 
• פרסומי בית החולים, כולל אמנת איכות השירות, אמנת הניהול האיכותי הכולל, נהלי העבודה והאיכות לפי ISO, 9000, נהלים רפואיים, נהלי הפעלה בשעות חירום, נהלי המנהל והמשק ומכלול הדוחות (כספיים, ארגוניים ומקצועיים) יהיו זמינים לעיון הציבור, הן ע"י פרסומם בלוחות מודעות כלליים או ייחודיים שיוצבו בכל מחלקות בית החולים ובעלון בית החולים, והן ע"י העמדתם לרשות כל דורש (על פי בקשה), אלא אם נקבע אחרת בתקנות שירות המדינה, נהלי משרד הבריאות וצה"ל ונהלי בית החולים, ובתנאי שאין בהבאתם לידיעת הציבור משום נזק לחולים או לצד שלישי כלשהו.

שירותי בית החולים 

• בית החולים מתחייב לספק שירותי רפואה ללקוחותיו הן בשעות רגיעה והן בשעות חירום, כל השנה, בכל שעות היממה, לכל הפונים אליו בלא הבדלי מין, גיל, גזע, עדה, דת, אזרחות, מקום מגורים והשתייכות ביטוחית, על פי נהלי התשלום (או הצגת התחייבות כספית) המקובלים. 
• במצבי חירום רפואיים הטיפול יהיה מיידי. 
• בשעות רגיעה יספק בית החולים את השירותים הרפואיים שהוא מורשה להגיש על פי רישיון ההפעלה שניתן לו על ידי משרד הבריאות. 
• בנוסף לכך יהיה בית החולים בכוננות מתמדת לספק שירותים ייחודיים בשעות חירום כגון: 
  • כוננות לאירוע רב נפגעים מכל סוג שהוא. 
  • כוננות לטיפול בנפגעי רעלים (חל"כ, רעלים תעשייתיים). 
  • כוננות להפעלת בית החולים בשעת חירום, תוך הגדלת קיבולו בהתאם לצורכי המדינה.

הטיפול הרפואי 

• הטיפול הרפואי יינתן ע"י צוות מקצועי ומיומן המתעדכן תמיד. 
• הטיפול הרפואי יינתן תוך אימוץ שיטות עבודה מקצועיות, בטוחות ואמינות העומדות בקריטריונים המקצועיים המקובלים בארץ ובעולם. 
• הטיפול הרפואי יינתן על פי הנחיות ואמות מידה קליניות (Clinical GuideLines) ידועות, המקובלות והמתעדכנות מפעם לפעם. 
• הטיפול הרפואי יינתן תוך הסתייעות בטכנולוגיות ובציוד מתקדמים, בטוחים ואיכותיים, המבוקרים ונבדקים תקופתית להבטחת תקינותם. 
• לשם כך: 
  • בית החולים יעסיק אך ורק עובדים מורשים (כנדרש על פי מקצועם ודרגת הכשרתם). מבין הרופאים לפחות שליש יהיו מומחים בתחומים שהוכרו ע"י ההסתדרות הרפואית ויתרתם יהיו בשלבים שונים של ההתמחות. 
  • בית החולים יפעיל מערכת הדרכה ועדכון הן מחלקתית והן כלל-מוסדית, ויפעל להשתלמויות מתמידות של הרופאים במוסד, בארץ ובעולם. 
  • בית החולים יפעיל מערכת של דיונים קליניים, הפקות לקחים ובקרת תהליכים רפואיים, בתדירות קבועה של אחת לחודש, הן ברמת המחלקות והן ברמת הארגון. 
  • בית החולים יעמיד לרשות רופאיו מידע מתקדם הכולל ספרות מקצועית, כתבי עת רפואיים וגישה לקווי מידע ממוחשבים בכל העולם לשם העמדת מידע מעודכן,זמין, מהיר ובזמן אמיתי כנדרש לצורך הבטחת איכות הטיפול בחולה. 
  • בית החולים יאפשר לרופאיו קבלת ייעוץ ענף של מומחים הן בתוך בית החולים והן במוסדות אחרים בארץ ובעולם. הייעוץ יהיה זמין בכל שעות היממה ובית החולים יאפשר קבלתו בזמן אמיתי ככל שיידרש. 
  • בהכירו בחשיבות המחקר הרפואי לפיתוח שיטות טיפול חדשות ואיכותיות, ובתרומת המחקר לחינוך הרופאים, יפעל בית החולים לעודד את המחקר הרפואי בתחומיו השונים ויסייע לרופאיו המשתתפים במחקר בבית החולים או מחוצה לו. 
  • הטיפול הרפואי יינתן ויבוקר על פי הכללים המקובלים בניהול האיכותי הכולל ועל פי דרישות התקן הבינלאומי ISO 9000.

הטיפול הסיעודי

• הטיפול הסיעודי יינתן ע"י צוות מקצועי, מיומן ומעודכן. 
• הטיפול הסיעודי יינתן תוך שימוש בשיטות עבודה מקצועיות, חדישות ובטוחות, תוך שמירה על כבוד המטופל ופרטיותו. 
• הטיפול יינתן על פי נהלי עבודה ברורים, ידועים ומבוקרים, אשר עוברים רענון תקופתי ומתורגלים כנדרש. 
• הטיפול הסיעודי יינתן מתוך תפישה "כוללנית" של צרכי הלקוח ולא רק במחלתו הספציפית. הטיפול יהיה מושתת על שיטות בדוקות המבוססות על מיטב הידע בסיעוד. 
• לשם כך: 
  • בית החולים יעסיק אך ורק אחים/אחיות מורשים, לפחות מחציתם מוסמכים, וחלקם בעלי התמחות והסמכה בתחומים מיוחדים ובתת-התמחויות של מקצועות הסיעוד. 
  • בית החולים יפעיל מערכת הדרכה ועדכון ידע מקיפה במסגרת המדיניות של "חינוך תוך שירות" (חת"ש) הן ברמת המחלקה והן במסגרת כלל-מוסדית. הנהלת בית החולים תדאג למהלכי השתלמות מתמשכים של עובדי הסיעוד בין כתליו, בארץ ובעולם. במסגרת זו ישאף בית החולים להעלות את רמת הטיפול הסיעודי ע"י משלוח עובדי הסיעוד ללימודים נוספים, כולל לימודים אקדמיים. 
  • בית החולים יפעיל מערכת של נהלים לעבודה הסיעודית, המבוססת על מיטב הידע המקצועי הקיים. כן יפעיל בית החולים מערכות איכות בסיעוד, מנגנוני בקרה ופיקוח הן ע"י ההנהלה והן ע"י הלקוחות. 
  • בית החולים יעמיד לרשות עובדי הסיעוד מערכות מידע מתקדמות הכוללות ספרות מקצועית, כתבי עת ברפואה ובסיעוד וגישה חופשית לקווי מידע ממוחשבים בכל העולם לשם העמדת מידע מעודכן, זמין, מהיר ובזמן אמיתי הדרוש לאבטחת איכות עבודתם. 
  • בית החולים יקיים מערכת דיונים והפקת לקחים מתמדת. 
  • בית החולים יאפשר לעובדיו הסיעודיים ויעודדם ליטול חלק בכל תחומי המחקר הסיעודי והרפואי. 
  • נהלי הטיפול הסיעודי יתבססו על עקרונות הניהול האיכותי הכולל ותוך עמידה בדרישות התקן הבין לאומי לניהול מערכות איכות ISO 9000.

מחויבות לשיפור השירותים בשנת 1997

זמינות ונגישות 

• בית החולים יספק שירותים בכל ימות השנה ובכל שעות היממה. 
• חדר המיון של בית החולים יהיה פתוח ויגיש שירותים רפואיים כל השנה, בכל שעות היממה וללא הפסק. בית החולים מתחייב לקבל כל אדם הפונה לחדר המיון, בין אם הופנה ע"י גורם רפואי אחר ובין אם פנה ביוזמתו. במסגרת חדר המיון יופעלו שירותי אבחון, טיפולי חירום וטיפולים דחופים. 
• בית החולים מתחייב להתחיל את הטיפול בפונים אל חדר המיון במהירות האפשרית, ולא יאוחר מ-15 דקות ממועד קבלתם. אנו מתחייבים כי ב-80% מהמקרים הטיפול יסתיים בתוך שעתיים ממועד הקבלה בחדר המיון. 
• הקבלה לאשפוז תיעשה על פי החלטה רפואית ומטעמים רפואיים בלבד. 
• בית החולים מתחייב לקצר את משך האשפוז לזמן הנדרש על פי מצבו הרפואי של החולה, ולהקטין למינימום האפשרי עיכובים מנהליים או כאלה הנובעים מהמתנה לבדיקות ובירורים. ל-80% מהמאושפזים לא ימשך האשפוז מעל לחמישה ימים. בית החולים יפרסם אחת לחציון את משכי האשפוז. 
• בית החולים מתחייב לקבל לאשפוז דחוף כל אדם הנזקק לכך. מאידך, אשפוזים יזומים (אלקטיביים), יינתנו על פי לוח זמנים המותנה ביכולתו של בית החולים. 
• בית החולים יעשה כל מאמץ כדי שזמינות האשפוז האלקטיבי לבירורים וניתוחים תהיה הקצרה ביותר האפשרית. האשפוז לבירור יתקיים לכל היותר תוך שבוע. התורים ל-80% מהניתוחים לא יעלו על שלושה חודשים. בית החולים יפרסם מפעם לפעם את זמני ההמתנה הממוצעים לכל קבוצת ניתוחים. הפעולות באשפוז ואלה האמבולטוריות תתוכננה מראש תוך תיאום ובהסכמת המטופלים. 
• מרפאות בית החולים פתוחות לקהל הרחב על פי זימון. בית החולים יעשה כל מאמץ כדי שהתור למרפאה לא יעלה על 14 ימים ל-80% מהחולים. 
• כל השירותים האמבולטוריים יינתנו בהתאם למצב החולה ודחיפות הטיפול הנדרש, בית החולים יעשה כל מאמץ על מנת שהתור לא יעלה על האמור לעיל, שהשירות יינתן במועד נוח לחולה ככל שניתן ובתנאי סביבה נאותים. 
• בית החולים יעשה כל מאמץ כדי לאפשר פניות לקביעת התור בכל הערוצים, בהם, פנייה אישית, בטלפון או בכתב, לפי נוחיות החולה. לשם קבלת טיפול שאיננו כרוך באשפוז ואינו דחוף, המטופל יציג הפניה רפואית ו/או הזמנה מרופא בית החולים והתחייבות לתשלום על ידי המבטח הרפואי או ביצוע התשלום בפועל.

שהייה ואשפוז 

• בית החולים מתחייב להגיש את שירותיו בסביבה נעימה, נוחה ובטוחה בכל שטח בית החולים. 
• מבני בית החולים וסביבתו יהיו נעימים, נקיים, נאים ומוחזקים היטב, מוארים בשעות החשיכה ומסומנים בשלטי הדרכה מתאימים בשלוש שפות. 
• אזורי ההמתנה יהיו מרווחים, נקיים ונעימים, המאפשרים המתנה נוחה, תוך האזנה למוזיקת רקע, צפייה בטלוויזיה וקריאת עיתונים. כן יכללו קפטריות ומתחמי משחק לילדים. 
• האשפוז ייעשה בחדרים נוחים ומרווחים בני לא יותר מארבע מיטות. בית החולים יעשה כל מאמץ שלא לאשפז חולים בפרוזדורים, אלא במקרים קיצוניים ומחוסר בחלופה אחרת. 
• בית החולים מתחייב להעמיד לרשות כל חולה אפשרות של שימוש בטלפון ובמקלט טלוויזיה אישי, בכפוף לתנאי התשלום המקובלים. 
• הגשת המזון ללקוחותינו תיעשה בצורה נאה. חולים המסוגלים לכך יקבלו את ארוחותיהם בחדרי אוכל מחלקתיים, האחרים במיטתם. 
• החולים יבחרו את מנות האוכל, כולן או ברובן, לפי תפריט יומי המצוי ליד מיטתם. 
• המזון המוגש יוכן בפיקוח מקצועי של דיאטנית ויהיה מאוזן היטב מבחינת הרכבו התזונתי תוך התאמתו לכל חולה באופן אישי באופן שלא ישפיע לרעה על החוליים מהם הוא סובל. גם חולים הזקוקים למזון מיוחד ייהנו מזכות וממגוון אשר מאפשר בחירה בין מספר סוגי תפריטים ו/או מנות. 
• המזון המוגש יהיה כשר, בית החולים יקפיד על הכשרות בכל יחידותיו. 
• בית החולים יספק למאושפזים בו כביסה בכמות מספיקה, על פי הצורך ובהתאם למצבו של החולה. 
• בית החולים יקפיד על ניקיון חדרי השירותים המשמשים את החולים ואת מלוויהם. 
• מענה מידי לקריאתו של החולה מצוי בעדיפות עליונה, גם אם יש צורך להפסיק פעולה אחרת לשם כך. מכלל זה יוצאים המצבים שבהם היענות לקריאה ו/או הפסקה של פעולה כאמור מסכנות את בריאותו של חולה (זה או אחר) או פוגעות בפרטיותו.

מידע על השירות 

• הלקוחות זכאים לקבל מידע טלפוני הקשור בבית החולים ו/או במאושפזים בו (ושאינו מוגבל מסיבות הקשורות בחוקים תקנות או נהלים מחייבים אחרים). המידע יינתן במענה לבקשה ממרכזת בית החולים או במישרין מהמחלקות. מידע מהמיון והמחלקות יינתן בכל שעות היממה. מידע מהשירותים האמבולטוריים והמנהלה יינתן בשעות העבודה הרגילות. 
• מספרי הטלפון של השירותים השונים יפורסמו במדריכי הטלפון הארציים, בספר הטלפון הפנימי של בית החולים ועל גבי נייר המכתבים של בית החולים והשירותים השונים הנכללים בו. 
• בית החולים פועל להקמת מענה קולי ממוחשב בהקדם. 
• בית החולים יפעיל מודיעין לאספקת מידע לכל הפונים, כולל בירורים שונים. בשעות חירום יפעיל בית החולים מוקדי מידע לציבור ויעביר מידע למוקדים עירוניים או ארציים. 
• המידע יינתן לפונים תוך הקפדה על כללי הסודיות הרפואית. 
• כחלק מהגשת המידע, מכיר בית החולים בזכות הפונים אליו לזהות את מגישי השרות. על כן, בית החולים מתחייב שעובדיו ילבשו מדים מתאימים, יישאו תגי זיהוי ברורים, ויזדהו בטלפון תוך אזכור שמם ושם המחלקה בה הם עובדים. שמות מגישי השירות יתנוססו באופן בולט במקום הגשת השירות (דלת המשרד ו/או שולחן העבודה או מקומות דומים).

תלונות, בירורים וערעורים 

• בית החולים יעודד את לקוחותיו להביע דעתם על שירותי בית החולים ולהציע שיפורים. 
• בית החולים יפעיל "ועדה לפניות הציבור" בראשות רופא בכיר, אחות, עובדי רווחה ומנהל ונציגי הלקוחות. הוועדה תהייה כתובת להפניה ולבירור של תלונות הציבור. 
• בית החולים יציב תיבות לפניות והצעות בכל המחלקות, המרפאות, השירותים ושירותי המנהלה. 
• תתאפשר פנייה חופשית אל הנהלת המרכז הרפואי בכל ערוצי הקשר, כולל מכתבים, בטלפון, באמצעות הפקסימיליה, במפגשים אישיים וכו' כנדרש. 
• קבלת מכתב או פנייה אחרת (בכתב או בע"פ), אם לא נענו מיד, יאושרו תוך שלושה ימים ויועברו לטיפול הוועדה או לגוף מטפל אחר. בגמר הבירור ו/או הטיפול בתלונה יועברו למתלונן תוצאות הבירור ומידע לגבי הטיפול. כאשר הטיפול מתארך יקבל הפונה דיווח ביניים לאחר 60 יום לכל היותר ואחת לכל 60 ימים נוספים, עד להשלמת הבירור ו/או טיפול. 
• יתבצע תהליך של ניתוח והפקת לקחים מכל תלונה ומקבוצות תלונות על פי חתכים ומאפיינים עליהם תחליט ההנהלה ו/או הוועדה. הלקחים יקיפו את היבטי הגוף הנבדק ואת ההשלכות לגבי האגף והמרכז כולו. יישקלו היבטים ארגוניים והיבטים של ניהול סיכונים.

בחינה מתמדת של צרכי וציפיות הלקוח 

• הנהלת בית החולים תקפיד על בחינה מתמדת של צרכי וציפיות הלקוח כדי להגיש את השירותים ברמה המקצועית העליונה ובאיכות הנדרשת על ידו. זאת תיעשה באמצעים הבאים: • שאלוני משוב, שהלקוחות יתבקשו למלא לאחר שנשלם הטיפול בהם. 
• סקרי שביעות רצון יזומים ע"י ההנהלה או מערכות האיכות, שייערכו אחת לחצי שנה ותוצאותיהם יפורסמו בפרסומי בית החולים. 
• עידוד בקרת משתמשים: 
• תושבי האזור באמצעות ארגונים חברתיים שונים. 
• רשויות באזור. 
• המבטחים ע"י מוקדי הבקרה שלהם. 
• משרד הבריאות ע"י מנגנוני אבטחת האיכות המשרדיים ונציב קבילות הציבור.
• בקרת ההתמחות ע"י המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית. 
• עידוד קבלת הצעות לשיפור מציבור מקבלי השירות בבית החולים ע"י הצבת תיבות שיפורים בכל מחלקות בית החולים. 
• שיתוף הלקוחות בצוותי השיפור השונים בבית החולים, הן ברמת הארגון כולו והן ברמת המחלקות. 
• ועדות שיפור שונות של עמותת הידידים, איגוד הערים, וועדות אד הוק של לקוחות המוסד.

להלן פירוט הגופים האמורים ועקרונות מנחים לפעולתם: 

• מועצת האיכות 
• ועדת נהלים 
• יחידת סקרים 
• מערך בקרה ומבחן סף 
• אמנת איכות השירות, נאמני איכות ומחלקות איכות. 
• יחידת הדרכה 
• נציב לפניות הציבור 
• מבקר פנים

נושאי ההתערבות הראשונים הם, בדרך כלל, הדחופים ביותר. אולם, כדי לממש כבר בשלבי הביצוע הראשונים נוכחות בולטת של נושאי איכות לאורך ולרוחב המרכז הרפואי החליטה ההנהלה לבחור בשילוב של נושאים ברמה המחלקתית, האגפית, התחומית והבין-תחומית. הנושאים אשר יטופלו בראשונה יהיו:

• הטיפול בחדר המיון, עם דגש על שירות האלונקאים וזמן המתנה. 
• מיון ומחלקת יולדות, עם דגש על שירותי המלונאות ונוהלי המעקב. 
• שירותי בנק הדם ונוהל הזמנה ועירוי דם לחולה. 
• תאונות המתרחשות במהלך האשפוז, עם דגש על חלוקת תרופות. 
• גבייה מקופות החולים, עם דגש על נוהל חיוב אשפוזים דיפרנציאליים. 
• נוהל בדיקה ואישור ספקים

פרויקט ברמת מורכבות מהסוג הנדון מצריך קיומה של מערכת שיווק אגרסיבית ויעילה. תפקידה של מערכת זו כולל פעילות בשני תחומים עיקריים: 

• שיווק פנימי 
• שיווק חיצוני

עיקרי המדיניות

כדי להבטיח את דרכי היישום של מדיניות האיכות והשיפור המתמיד במוסדנו יפעיל בית החולים מערכת איכות המבוססת על:

א. מדיניות איכות ברורה וחד משמעית של ההנהלה.

ב. הפעלה של ניהול איכותי כולל (TQM) ופיתוח איכות מתמשך (CQI).

ג. ניהול מערכת איכות על בסיס דרישות התקן הבין לאומי לניהול מערכות איכות בארגוני שירות (סדרת התקנים ISO 9002 הנחיות היישום ISO 9004 ואלו אשר ייגזרו מהם בעתיד).

ד. ניהול סיכונים (Risk Management).

ה. שילוב מרכיבי בקרת תוצאה (Outcome Management) ומאמץ להשגת הכרה על פי העקרונות שיגובשו בגופים מקצועיים ומדעיים האמונים על כך (Accreditation).